Formularz Kasy Chorych

Wniosek agencyjny ? deklaracja przystąpienia

E-mail: vertriebs-center@mobil-krankenkasse.de Tel: 0800 255 300 2898 (połączenie z Niemiec) Tel: +49 403 002 898 (połączenie z zagranicy)

Osoba polecająca:

Deklaracja zgody:

Wyrażam zgodę na to, aby kasa chorych Mobil Betriebskrankenkasse w ramach ustawowego obowiązku informowania dla kas chorych uzyskała od Centralnego Urzędu ds. Świadczeń Emerytalno-Rentowych (ZfA) mój numer identyfikacji podatkowej (np. NIP), o ile nie został on przeze mnie podany, oraz przekazywała administracji skarbowej informacje o wysokości zapłaconych i zwróconych w danym roku składkowym składek, składek dodatkowych i premii (§ 10 ust. 2a zdanie 4 niemieckiej ustawy o podatku dochodowym (EStG)). Zgoda obowiązuje również w kolejnych latach składkowych, chyba że zostanie wycofana poprzez złożenie pisemnego oświadczenia do Mobil Betriebskrankenkasse. Mobil Betriebskrankenkasse musi otrzymać odwołanie zgody przed rozpoczęciem roku składkowego, od którego zgoda ma przestać obowiązywać. W przypadku członków, których składki są zgłaszane przez inny podmiot (np. pracodawcę lub zakład ubezpieczeń emerytalno-rentowych) jesteśmy zobowiązani do zgłaszania zwrotów w każdym przypadku. W tym zakresie nie istnieje możliwość odwołania.Ich willige ein, dass die Mobil Betriebskrankenkasse im Rahmen der gesetzlichen Mitteilungspflichten für Krankenkassen meine Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID-Nr.), soweit ich diese nicht angegeben habe, bei der Zentralen Zulagenstellen für Altersvermögen (ZfA) erfragen und die Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge, Zusatzbeiträge und Prämien an die Finanzverwaltung übermitteln darf (§ 10 Abs.2a Satz 4 EStG). Die Einwilligung gilt auch für die folgenden Beitragsjahre, es sei denn, die Einwilligung wird schriftlich bei der Mobil Betriebskrankenkasse widerrufen. Der Widerruf muss vor Beginn des Beitragsjahres, für das die Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll, der Mobil Betriebskrankenkasse vorliegen. Für Mitglieder, deren Beiträge durch eine andere Stelle (z. B. Arbeitgeber oder Rentenversicherungsträger) gemeldet werden, sind wir verpflichtet Erstattungen in jedem Fall zu melden. Hier besteht keine Möglichkeit des Widerspruchs.

Wniosek agencyjny ? deklaracja przystąpienia

E-mail: vertriebs-center@mobil-krankenkasse.de Tel: 0800 255 300 2898 (połączenie z Niemiec) Tel: +49 403 002 898 (połączenie z zagranicy)

Chcę zostać członkiem Mobil Krankenkasse od: *

Moje dane osobowe

Moje aktualne ubezpieczenie chorobowe i pielęgnacyjne

Moja opcjonalna taryfa cashback

Rodzaj członkostwa *

Mój pracodawca

Program bonusowy fitforcash

Moja rodzina

Potwierdzenie moich danych *

Informacja o ochronie danych osobowych:

Deklaracja zgody: