Zmiana pracodawcyZmiana kasy chorych po upływie min. roku w poprzedniej kasie chorychPodwyższenie składki dodatkowej
Imię *
Nazwisko *
MężczyznaKobietaInna
Data urodzenia *
Ulica, numer budynku *
Kod pocztowy, miejscowość *
Numer telefonu *
E-mail *
Numer identyfikacji podatkowej
Numer ubezpieczonego (pole dla posiadaczy karty zdrowia w innej kasie chorych, numer widoczny jako Versichertennummer)
Numer ubezpieczenia z Deutsche Rentenversicherung
Nazwisko rodowe
Miejsce urodzenia *
Kraj urodzenia *
Obywatelstwo *
Ostatnio byłem(-łam) ubezpieczony(-a) w następującej kasie chorych:
Nazwa kasy chorych (jeśli ubezpieczenie jest w Polsce, proszę wpisać nazwę NFZ oraz miasto oddziału NFZ)
Identyfikator podmiotu (Pkt 7 na odwrocie Pana(-i) aktualnej elektronicznej karty ubezpieczenia zdrowotnego)
Okres od
do
ubezpieczenie rodzinneubezpieczenie obowiązkoweubezpieczenie prywatneubezpieczenie dobrowolne
Poza granicami kraju (kraj)
Po szczegóły zapraszamy na stronę www.mobil-krankenkasse.de
Chcę skorzystać z opcjonalnej taryfy cashback
Pracownicze ubezpieczenie obowiązkowePracownicze ubezpieczenie dobrowolne *Samodzielna działalnośćStudentEmeryt/rencistaŚwiadczeniobiorca pobierający zasiłek dla bezrobotnych IŚwiadczeniobiorca pobierający zasiłek dla bezrobotnych IIPozostałe
* Uwaga: Dochód powyżej 64 350,00 EUR od 01.01.2022r.
Prosimy o dostarczenie kopii swoich dokumentów: ostatnia decyzja o wymiarze podatku dochodowego (samozatrudniony), zaświadczenie o wpisie na listę studentów (student), decyzja o przyznaniu emerytury / renty (emeryt / rencista), decyzja o przyznaniu zasiłku dla bezrobotnych (osoba poszukująca pracy).
Zatrudnienie od *
Numer przedsiębiorstwa
Nazwa *
Ulica, numer *
Numer telefonu
Posiadam zaświadczenie uprawniające do otrzymywania zapomogi
Ponadto pobieram / uzyskuję
Renta/renta zakładowaZasiłek dla bezrobotnych IZasiłek dla bezrobotnych IIDochód z samodzielnej działalności gospodarczejInne
Jeśli zaznaczone "inne", to co dokładnie
W jakiej wysokości miesięcznie? (EUR)
Chcę wziąć udział w programie bonusowym fitforcash
Chcę bezskładkowo ubezpieczyć moją rodzinę
Nazwisko współmałżonka
Data urodzenia współmałżonka
Nazwisko dziecka 1
Data urodzenia dziecka 1
Nazwisko dziecka 2
Data urodzenia dziecka 2
Data *
Podpis (ew. opiekuna prawnego) *
Chcę otrzymywać informacje i porady w zakresie dodatkowych ofert i usług Mobil Krankenkasse. Obejmuje to możliwość skontaktowania się ze mną w celu przeprowadzenia ankiety wśród klientów. Mój udział w tej ankiecie jest dobrowolny. Proszę o kontakt:
e-mailowytelefoniczny
Wycofanie zgody: W każdej chwili mogę wycofać niniejszą zgodę ze skutkiem na przyszłość w dowolnej formie; w tym celu wystarczy wysłać wiadomość e-mail na adres widerruf@mobil-krankenkasse.de
Mobil Betriebskrankenkasse (siedziba: Friedenheimer Brücke 29,80639 Monachium, Telefon: 0800 255 0800, e-mail: info@mobil-krankenkasse.de) jako podmiot przetwarzający dane wymaga żądanych informacji w celu weryfikacji i ustalenia stosunku ubezpieczenia lub członkostwa w ramach § 5 niemieckiego Kodeksu socjalnego (SGB) V, § 9 SGB V, § 186 i nn. SGB V, § 240 SGB V, § 20 SGB XI oraz § 57 SGB XI. Twoje dane mogą zostać przekazane Urzędowi Skarbowemu, Pana(-i) pracodawcy, a także podmiotowi wypłacającemu świadczenia. Dodatkowe informacje są dostępne na stronie mobil-krankenkasse.de/datenschutz.
Wyrażam zgodę na to, aby kasa chorych Mobil Betriebskrankenkasse w ramach ustawowego obowiązku informowania dla kas chorych uzyskała od Centralnego Urzędu ds. Świadczeń Emerytalno-Rentowych (ZfA) mój numer identyfikacji podatkowej (np. NIP), o ile nie został on przeze mnie podany, oraz przekazywała administracji skarbowej informacje o wysokości zapłaconych i zwróconych w danym roku składkowym składek, składek dodatkowych i premii (§ 10 ust. 2a zdanie 4 niemieckiej ustawy o podatku dochodowym (EStG)). Zgoda obowiązuje również w kolejnych latach składkowych, chyba że zostanie wycofana poprzez złożenie pisemnego oświadczenia do Mobil Betriebskrankenkasse. Mobil Betriebskrankenkasse musi otrzymać odwołanie zgody przed rozpoczęciem roku składkowego, od którego zgoda ma przestać obowiązywać. W przypadku członków, których składki są zgłaszane przez inny podmiot (np. pracodawcę lub zakład ubezpieczeń emerytalno-rentowych) jesteśmy zobowiązani do zgłaszania zwrotów w każdym przypadku. W tym zakresie nie istnieje możliwość odwołania. Ich willige ein, dass die Mobil Betriebskrankenkasse im Rahmen der gesetzlichen Mitteilungspflichten für Krankenkassen meine Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID-Nr.), soweit ich diese nicht angegeben habe, bei der Zentralen Zulagenstellen für Altersvermögen (ZfA) erfragen und die Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge, Zusatzbeiträge und Prämien an die Finanzverwaltung übermitteln darf (§ 10 Abs.2a Satz 4 EStG). Die Einwilligung gilt auch für die folgenden Beitragsjahre, es sei denn, die Einwilligung wird schriftlich bei der Mobil Betriebskrankenkasse widerrufen. Der Widerruf muss vor Beginn des Beitragsjahres, für das die Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll, der Mobil Betriebskrankenkasse vorliegen. Für Mitglieder, deren Beiträge durch eine andere Stelle (z. B. Arbeitgeber oder Rentenversicherungsträger) gemeldet werden, sind wir verpflichtet Erstattungen in jedem Fall zu melden. Hier besteht keine Möglichkeit des Widerspruchs.
Δ
