Wniosek agencyjny ? deklaracja przystąpienia

    E-mail: vertriebs-center@mobil-krankenkasse.de Tel: 0800 255 300 2898 (połączenie z Niemiec) Tel: +49 403 002 898 (połączenie z zagranicy)
    Chcę zostać członkiem Mobil Krankenkasse od: *

    Moje dane osobowe

    Moje aktualne ubezpieczenie chorobowe i pielęgnacyjne

    Ostatnio byłem(-łam) ubezpieczony(-a) w następującej kasie chorych:

    Moja opcjonalna taryfa cashback

    Po szczegóły zapraszamy na stronę www.mobil-krankenkasse.de

    Rodzaj członkostwa *

    * Uwaga: Dochód powyżej 64 350,00 EUR od 01.01.2022r.

    Prosimy o dostarczenie kopii swoich dokumentów: ostatnia decyzja o wymiarze podatku dochodowego (samozatrudniony), zaświadczenie o wpisie na listę studentów (student), decyzja o przyznaniu emerytury / renty (emeryt / rencista), decyzja o przyznaniu zasiłku dla bezrobotnych (osoba poszukująca pracy).

    Mój pracodawca
    83646839
    XLiefer GmbH
    Armstrongstr. 11
    04435 Schkeuditz

    Ponadto pobieram / uzyskuję

    Program bonusowy fitforcash

    Po szczegóły zapraszamy na stronę www.mobil-krankenkasse.de

    Moja rodzina
    Potwierdzenie moich danych *

    Chcę otrzymywać informacje i porady w zakresie dodatkowych ofert i usług Mobil Krankenkasse. Obejmuje to możliwość skontaktowania się ze mną w celu przeprowadzenia ankiety wśród klientów. Mój udział w tej ankiecie jest dobrowolny. Proszę o kontakt:

    Wycofanie zgody: W każdej chwili mogę wycofać niniejszą zgodę ze skutkiem na przyszłość w dowolnej formie; w tym celu wystarczy wysłać wiadomość e-mail na adres widerruf@mobil-krankenkasse.de

    Informacja o ochronie danych osobowych:

    Mobil Betriebskrankenkasse (siedziba: Friedenheimer Brücke 29,80639 Monachium, Telefon: 0800 255 0800, e-mail: info@mobil-krankenkasse.de) jako podmiot przetwarzający dane wymaga żądanych informacji w celu weryfikacji i ustalenia stosunku ubezpieczenia lub członkostwa w ramach § 5 niemieckiego Kodeksu socjalnego (SGB) V, § 9 SGB V, § 186 i nn. SGB V, § 240 SGB V, § 20 SGB XI oraz § 57 SGB XI. Twoje dane mogą zostać przekazane Urzędowi Skarbowemu, Pana(-i) pracodawcy, a także podmiotowi wypłacającemu świadczenia. Dodatkowe informacje są dostępne na stronie mobil-krankenkasse.de/datenschutz.

    Deklaracja zgody: